Behandlung des Kniegelenks

Das Internationale Zentrum für Orthopädie der ATOS Klinik Heidelberg ist auf die Behandlung des Kniegelenks spezialisiert. Das Knie ist das größte und komplizierteste Gelenk des menschlichen Körpers. Es wird durch Bänder und die Gelenkskapsel stabilisiert und hat wenig knöchernen Halt. Deshalb ist es besonders empfindlich, verletzungsanfällig und schmerzhaft.

Erfahren Sie im Folgenden, wie sich eine Knieverletzung bzw. -erkrankung zeigt. Auf welche Symptome muss man achten und wann geht man am besten zum Facharzt? Erfahren Sie außerdem, welche Therapiemöglichkeiten heute zur Verfügung stehen und wie die Reha im Anschluss aussehen kann.

Knieverletzungen und -erkrankungen

Was versteht man unter einer Gonarthrose?

Ein ausgeprägter Knorpelabrieb bis auf den Knochen wird im Kniegelenk Gonarthrose bezeichnet. Es handelt sich dabei inzwischen um die häufigste Erkrankung des Kniegelenks.

Oft spielt das eigene Körpergewicht eine wichtige Rolle. Jedes Kilogramm zu viel lässt eine Arthrose wahrscheinlicher werden. Außerdem führen Fehlstellungen der Beine, sowie Instabilitäten oder Verletzungen zum Verschleiß des Knorpels. Meniskusschäden, Bänderrisse, einseitige Belastungen und andere Faktoren erhöhen das Risiko, an Arthrose zu erkranken.

Wie macht sich Arthrose im Knie bemerkbar? Auf welche Symptome muss man achten?

Bei Gonarthrose treten verschiedene Beschwerden auf. Von leicht spürbaren Schmerzen im Knie bei Bewegung bis zu Ruheschmerz, der wiederum auf eine bereits fortgeschrittene Arthrose hinweisen könnte. Eine Gonarthrose kann die Beweglichkeit mit der Zeit deutlich einschränken. Hin und wieder sind Schwellungen zu verzeichnen oder aber auch Muskelverspannungen oder sogar Gelenkknirschen. In allen Fällen sollte ein erfahrener Arzt aufgesucht werden.

Wie lässt sich Gonarthrose am besten feststellen?

Eine klinische Untersuchung und eine moderne Bildgebung wie Ultraschall, Röntgen, DVT, CT und MRT geben exakte Auskunft über die Ausprägung von Knorpelschäden und den Schweregrad der Arthrose.

Kann Arthrose im Knie ohne Operation behandelt werden? 

Die konservative Therapie besteht aus physiotherapeutischen Maßnahmen und der Gabe von Medikamenten. Injektionen oder Eigenblut (ACP)-Therapien können Schmerzen am Knie reduzieren, den Krankheitsverlauf allerdings nicht wesentlich aufhalten. Die effektivsten konservativen Maßnahmen sind Gewichtsreduktion und besonders die sportliche Belastungsanpassung. Es sollte vor allem auf „High Impact-Sport“, wie z.B. Fußball und Squash verzichtet werden, stattdessen empfiehlt es sich sehr viel „Low Impact Sport“ wie z.B. Radfahren, Rudergerät, Schwimmen, Walking, Crosstrainer, Stepper durchzuführen. Es ist wichtig, im schmerzarmen Bereich Sport zu treiben.

Welche Therapiemethoden sind aus medizinischer Sicht ratsam?

Da es sich bei einer Gonarthrose um einen Gelenkverschleiß handelt, der oft sichtbare Schäden an den Gelenken hinterlassen hat, ist es unter Umständen ratsam, das Kniegelenk mittels Knie-Arthroskopie zu säubern – besonders dann, wenn mechanische Blockaden (z.B. freie Gelenkkörper, störende Knochenkanten, einklemmende Meniskus- oder Knorpelanteile) vorliegen. Ist die Gonarthrose bereits stark fortgeschritten, wird eine Schlüsselloch-OP zur Säuberung nicht sehr hilfreich sein. Dann kann die verschlissene Gelenkoberfläche teilweise (Schlittenprothese) oder komplett (Knie-Totalendoprothese) überkront werden.  Je nach Schweregrad der Gonarthrose, muss vom erfahrenen Facharzt bestimmt werden, welche Therapie optimal ist. In beiden Fällen kann sich der Patient recht schnell erholen und zurückkehren in seinen aktiven Alltag.

Warum ist Krafttraining nach der OP wichtig?

Die Mobilisation an Gehstöcken wird direkt nach der OP auf Station unter der Aufsicht von Physiotherapeuten begonnen. In der auf den stationären Aufenthalt folgenden Reha-Klinik wird ein spezielles Programm mit dem Patienten erarbeitet, welches unter Berücksichtigung des neuen Gelenkes, die umliegende Muskulatur stärkt und Fehlhaltungen vermeiden hilft.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich gerne an unsere Experten Prof. Siebold, Prof. Thorey und Prof. Becher. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Wie kommt es zu einer Arthrose hinter der Kniescheibe und was sind die möglichen Ursachen?

Sie kommt zwar selten vor, aber eine Arthrose kann auch direkt hinter der Kniescheibe (Patella), etwa durch Druck oder hohe Belastung entstehen. Man spricht in diesem Zusammenhang von einer Retropatellararthrose. Die Ursachen sind degenerative Veränderungen, Instabilität durch zu geringe Spannung der Bänder, Fehlbildungen der Kniescheibe oder der Gleitrinne (Trochlea).

Patellafrakturen, also Brüche der Kniescheibe, oder sogenannte osteochondrale Läsionen, darunter versteht man Verletzungen des Gelenkknorpels und des darunterliegenden Knochens, können ebenfalls ursächlich für eine patellofemorale Arthrose sein.

Wie macht sich eine eine patellofemorale Arthrose bemerkbar?

Betroffene Patienten klagen oft über einen auffälligen vorderen Knieschmerz, insbesondere beim Treppensteigen, beim Aufstehen, Knien oder Hocken. Hin und wieder ist ein Knirschen zu hören, oft ist das Knie einfach nur versteift. Bei fortgeschrittener Arthrose kann es zur Einschränkung der Streckung oder zu einer vollständigen Blockade kommen.  Das Knie ist erhitzt, geschwollen und es kommt zu einem Kniegelenkerguss.

Welche klinischen Untersuchungen werden durchgeführt?

Sowohl Röntgenaufnahmen, ein DVT als auch ein CT können Aufschluss über das femoropatellare Gelenk geben. Mithilfe der sogenannten Defilee-Aufnahme (der Patient liegt dabei mit angewinkelten Beinen auf dem Röntgentisch) kann der Gelenkspalt genauer ermittelt werden. Wird dieser immer schmaler, deutet dies auf eine Abtragung des Knorpels durch eine Fehlstellung hin. Die Magnetresonanztomografie (MRT) zeigt des Weiteren Schädigungen des Knorpels an und kann zusätzliche Informationen liefern.

Wie lässt sich eine retropatellare Arthrose sinnvoll behandeln?

Mit dem Ersatz des femoropatellaren Gleitlagers (Kniescheibenrückfläche und entsprechende Oberschenkelgelenkfläche) wurde schon Ende der 70er Jahre begonnen und zum damaligen Zeitpunkt akzeptable Ergebnisse erzielt. Inzwischen gibt es immer bessere Oberflächenprothesen, die die Anatomie berücksichtigen.

Neben dem Ersatz des femoropatellaren Gleitlagers ist die anatomische Führung der Kniescheibe im Gleitlager wichtig, um einen spannungsfreien zentralen Lauf der Prothese in der Gleitrinne am Oberschenkel zu gewährleisten.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich gerne an unsere Experten Professor Siebold und Professor Becher. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Warum sind Knorpelschäden ernst zu nehmen?

Knorpeldefekte am Kniegelenk stellen ein großes Problem dar, da die Regenerationsfähigkeit des Knorpels sehr begrenzt ist. Man weiß heute, dass der verletzte oder zerstörte Knorpel in seiner ursprünglichen Form nicht wieder nachwächst. Stattdessen bleibt ein Knorpelloch oder es bildet sich bei unbehandelten Knorpelschäden ein minderwertiges Narbengewebe aus, welches weder die funktionellen biomechanischen noch die mikroskopischen Eigenschaften von gesundem Gelenkknorpel besitzt. Dieser sogenannte Faserknorpel ist weich und wird deshalb meist nach kurzer Zeit wieder abgerieben. Als Folge kommt es häufig zu vorzeitigen Gelenkabnutzungen bis zu Arthrose.

Abb.1: Arthroskopisches Bild (links), Röntgenaufnahme (mittig) und MRT-Aufnahme (rechts) eines Knorpelschadens.

Wie macht sich ein Knorpelschaden im Alltag bemerkbar?

Zu den typischen Symptomen bei Knorpelschäden im Knie zählen Schmerzen bei Belastung und in Ruhe, Schwellung, Erguss und eingeschränkte Beweglichkeit. Hin und wieder sind Knirschen und Knack-Geräusche zu verzeichnen. Das Knie kann auch vollständig blockieren und sollte spätestens dann von einem Facharzt begutachtet werden.

Wie kommt es zu einem Knorpelschaden?

Ursachen für Knopelschäden können traumatischer oder degenerativer Natur sein. Ein traumatischer Knorpelschaden kann durch Verletzungen oder Unfälle, z.B. bei körperbetonten Sportarten (Fußball, Handball oder Eishockey), aber auch durch Freizeitsport (Skifahren und Snowboarden) entstehen. Dabei kommt es zu einer enormen Krafteinwirkung auf das Gelenk, die zu „Knorpellöchern“/“Schlaglöchern“ führen kann.

Schwere traumatische Knorpelschäden treten leider häufig auch bei frischer vorderer Kreuzbandruptur oder Kniescheibenluxation auf. Dabei bricht meist ein Stück gesunder Knorpel (ggf. mit Knochen) aus der Gelenkfläche heraus und es entsteht ein sog. chondrales oder sogar osteochondrales Flake (eine freie „Gelenkmaus“).

Im Gegensatz dazu kann es durch natürlichen Verschleiß (genetischer Einfluß, Belastung über Jahrzehnte) zu degenerativen Knorpelschäden kommen, wobei eher ein flächiger Abrieb des Knorpelbelags auftritt.

Und in der klinischen Untersuchung, wie erkennt man ihn?

Mithilfe von bildgebenden Verfahren (MRT) können Knorpelschäden diagnostiziert und die passende Therapie gefunden werden.

Muss immer gleich auch operiert werden?

Nein, Knorpelschäden können oft jahrelang konservativ behandelt werden. Die konservative Therapie umfasst z.B. gezielte Krankengymnastik, Knorpelpräparate (Hyaluronsäure), körpereigene Reparaturenzyme (ACP), eine genau abgestimmte Medikation mit entzündungshemmender Wirkung und die Anpassung der Lebensgewohnheiten (sportliche Aktivitäten, Gewicht).

Aber wann ist eine Operation sinnvoll?

Liegen traumatische tiefe „Knorpellöcher“ bei jungen Patienten vor, ist oftmals eine Operation zur Behandlung der Knorpelschäden sinnvoll, um ein schnelles Fortschreiten zur Arthrose zu verhindern.

Was tun bei frisch abgeschertem Knorpel-Knochen-Fragment?

Nach schweren Knieverletzungen kann es zum Abreißen eines Knochen-Knorpel-Fragmentes aus der Gelenkfläche kommen. Durch Röntgenaufnahmen, DVT, CT und MRT kann dies in den meisten Fällen festgestellt werden. Wird rechtzeitig operiert, so können ausgerissene Knochen-Knorpel-Fragmente wieder an Ort und Stelle eingepasst und befestigt werden.  Gelingt die Wiederherstellung der Gelenkfläche, ist das die optimale Therapie.

Abb.2: Aspekt eines frischen Knorpel-Knochen-Defekts (links), Präparation des herausgelösten Fragments (mittig) und Re-Implantation und Refixation mit zwei resorbierbaren Pins (rechts).

Wann wird eine arthroskopische Knorpelzelltransplantation (ACT) durchgeführt?

Wir führen pro Jahr über Hundert minimal-invasive Knorpelzelltransplantationen am Knie durch und gehören damit zu den erfahrensten Knorpelspezialisten weltweit. Bereits 2006 haben wir als eines der ersten Zentren in Deutschland einen neuen Weg der autologen Knorpelzelltransplantation eingeschlagen. Das von der Firma co.don® AG (Berlin) entwickelte Verfahren macht es möglich, die Implantation der Knorpelzellen auch minimal invasiv, d.h. arthroskopisch durchzuführen. Dazu wird zunächst ein nur wenige Millimeter großes Knorpelstück aus einem wenig belasteten Areal des Kniegelenkes für die Anzüchtung der Zellen entnommen.

Wie genau kann man das genau vorstellen?

Die Knorpelzellen werden dann im Labor zu dreidimensionalen Kügelchen (Sphäroiden) zusammengefasst, wobei jedes einzelne Sphäroid etwa 200 000 Knorpelzellen enthält und je nach Reifegrad einen Durchmesser von nur 0,5-0,7 mm hat. Die Herstellung der 3D-Sphäroide wird ausschließlich mit patienteneigenem Blut durchgeführt, wodurch Fremdeiweiße und Nebenwirkungen vermieden werden.

Sobald die Sphäroide bei der Implantation mit dem vorbereiteten Knorpeldefektlager Kontakt aufnehmen, können sie durch Adhäsionsproteine mechanisch stabil am subchondralen Knochen anhaften. Häufig werden von uns auch mehrere Defekte gleichzeitig durch eine Knorpelzelltransplantation versorgt.

Wie wird die Zelle eingesetzt?

Die Operationstechnik wurde mittlerweile soweit verfeinert, dass die Operation minimal-invasiv durchführt werden kann. Die Zellen werden dabei in alle Bereiche des Kniegelenkes transplantiert, z. B. an die Oberschenkelrolle, den Schienbeinkopf und auch in den Bereich der Kniescheibe.

Was sagt die Wissenschaft dazu? Welche Erfolge kann man bereits festhalten?

In den letzten Jahrzehnten konnten wir weit mehr als 800 Patienten mit Sphäroiden erfolgreich arthroskopisch behandeln. Alle Patienten werden von uns postoperativ nachuntersucht – die klinischen Ergebnisse sind in den meisten Fällen sehr überzeugend. Bei verschiedenen Patienten waren uns arthroskopische Kontrolluntersuchungen des transplantierten Knorpels nach sechs Wochen, vier Monaten, neu und 18 Monaten möglich.

In 91% wurde eine vollständige Defektdeckung durch die Knorpeltransplantation vorgefunden (siehe publizierte Studien). Kernspintomographische Aufnahmen unterstreichen die guten klinischen Ergebnisse.

Was genau versteht man unter Mikrofrakturierung und was sind ihre Vorteile?

Die arthroskopische Mikrofrakturierung stellt ein knochenmarkstimulierendes Verfahren dar. Bei der Arthroskopie werden mit Hilfe einer spitz zulaufenden Ahle kleine Löcher in den Knochen im Bereich des Knorpeldefektes eingebracht. Damit werden Stammzellen aus dem darunterliegenden Knochenmark (Spongiosa) freigesetzt. In der Folge kommt es zu einer Einblutung aus dem Knochen in den Defektbereich und die Blutstammzellen haften an der Stelle der Mikrofrakturierung an. Unter Entlastung des Kniegelenks differenzieren sich diese Stammzellen nach einigen Monaten zu Faserknorpel und füllen dadurch den umschriebenen Knorpeldefekt auf. Dies ermöglicht dem Patienten oftmals für einige Zeit weitgehende Schmerzfreiheit und Belastbarkeit.

Vorteil des Verfahrens ist, dass es unmittelbar bei der Arthroskopie angewendet werden kann. Nachteil ist, dass leider nur Faserknorpel von minderwertiger Qualität entsteht.

Abb.3: Arthroskopische Mikrofrakturierung mit Ahle (links), Eröffnung des subchondralen Knochens bei 4 Grad Knorpelschädigung (mittig) und Austritt von Stammzellen aus dem Knochenmark (rechts).

Und welche Alternative gibt es zur Mikrofrakturierung? 

Eine Abrasionsplastik wird alternativ zur Mikrofrakturierung durchgeführt. Hierbei wird bei der Arthroskopie mit einer Fräse der freiliegende Knochen angefrischt. Dadurch kommt es zur Ausschwemmung von Stammzellen in den Defektbereich und es kann ein Regenerat aus Faserknorpel entstehen.

Was ist die AMIC-Prozedur?

Die sogenannte AMIC-Prozedur ist eine Weiterentwicklung der Mikrofrakturierung. Was man genau darunter versteht und welche Vorteile sie für den Patienten hat, erfahren Sie in diesem Abschnitt.

Was versteht man unter Mosaikplastik?

Es handelt sich um eine Transplantation eines körpereigenen Knorpelknochenzylinders. Bei der sogenannten Mosaikplastik wird der Knorpeldefekt mitsamt einem darunter liegenden Zylinder rundlich ausgestanzt und durch einen zweiten körpereigenen rundlichen Zylinder mit intakter Knorpeloberfläche ersetzt. Das Verfahren ist anspruchsvoll und sehr sensibel und erfordert eine präzise Operation mit genauer Wiederherstellung des Gelenkknorpelniveaus.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Siebold und Prof. Becher. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Wo genau befindet sich der Meniskus und was ist seine Funktion?

Das elastische Meniskusgewebe liegt wie eine Unterlegscheibe zwischen der Oberschenkelrolle und dem Schienbeinkopf. Wir unterscheiden beim Menschen einen Innen- und Außenmeniskus. Das knorpelartige Meniskusgewebe dient als wichtigster Puffer bei Stoßbelastungen.

Die Aufgaben des Meniskus sind vielfältig. Er führt durch eine deutliche Vergrößerung der Auflagefläche zu einer Stressverteilung von 30-70% der Gesamtlast im Kniegelenk, dient damit der Schockabsorption, der Gelenkschmierung und trägt auch zur Stabilität des Kniegelenkes bei. Die Menisci sind damit der wichtigste Schutz für den Gelenkknorpels.

Abb. 1: Anatomisches Präparat (Siebold u. Metz) mit Innen- und Außenmeniskus.

Was ist seine materielle Besonderheit?

Der Meniskus besteht aus dichtem Fasergewebe, welches nur im Randbereich zur Gelenkkapsel mit Blutgefäßen versorgt ist. Diese Zone nennt man die Red-Red-Zone. Nervenfasern enthält der Meniskus nicht, dadurch führt eine Meniskusdegeneration oder ein Meniskusriss zunächst nicht zu Schmerzen. Ein degenerativer oder akuter Meniskusriss führt jedoch oftmals zu Verschiebungen und Einklemmen von Meniskusgewebe durch Gewichtsbelastung und dadurch sekundär zu einer Reizung der Gelenkschleimhaut. Bildlich gesprochen verhält sich die Situation wie “Sand im Getriebe”.

Warum reisst ein Meniskus und wie steht es um seine Heilungschancen?

Ein frischer Riss des Meniskus bei jungen Patienten hat in der Regel eine gute bis sehr gute Heilungschance. Natürlich ist die Heilung auch von der Rissform abhängig. Wie jedes andere Gewebe unterliegt das Meniskusgewebe beim Menschen auch einer natürlichen Alterung. Hier spielen genetische Faktoren eine wichtige Rolle. Es ist einleuchtend, dass der natürliche Alterungsprozess von dem Grad der Belastung im Alltag beeinflusst wird. So ist der vorzeitige Verschleiß der Meniskusscheiben beim Bergarbeiter, der ständig in der tiefen Hocke seinen Meniskus einquetscht als Berufskrankheit anerkannt.

Welche Unterschiede gibt es?

Die schlechte Blutversorgung des Meniskus hat zur Folge, dass nur gesundes Meniskusgewebe bei jungen Patienten eine ausreichende Heilungschance hat. Kapselnahe Risse sowie ein Meniskusriss in Kombination mit einer Kreuzbandverletzung haben besonders gute Heilngsaussichten. Bei degenerativen Veränderungen des Meniskus ist ein Erhalt der geschädigten Gewebes nicht aussichtsreich, da keine Heilung und somit Schmerzreduktion eintritt.

Abb.2 gesunder Meniskus

Welche Folgen hat ein Meniskusriss für das Kniegelenk?

Eine akute bzw. degenerative Meniskusverletzung sollten in jedem Falle von einem Kniespezialisten abgeklärt werden um eine frühzeitige individuelle Therapie einzuleiten.

Ein gerissener Meniskus führt zu einer unebenen Gleitfläche zwischen Ober- und Unterschenkel (“Sand im Getriebe”). Aus dem Verbund gelöste Meniskusanteile führen beim Einklemmen zu Belastungsspitzen zwischen Ober- und Unterschenkelknorpel und zerstören so die empfindliche Knorpeloberfläche.

Was passiert mit der Knorpelobeefläche bei Nichtbehandlung eines gerissenen Meniskus?

Die einst spiegelnde Oberfläche des Knorpels wird stumpf und erweicht. Dies ist der Ausgangspunkt für eine allmähliche Auffaserung und einen Abrieb des Knorpels, wobei wir von Arthrose sprechen, wenn sich der Knorpel bis auf die Knochenoberfläche abgerieben hat.So wie man einen abgefahrenen Autoreifen erst in extremen Situationen spürt, kann ein verschlissener Meniskus über längere Zeit vorhanden sein, bis er schließlich Schmerzen auslöst. In diesen Fällen findet man bei der Spiegelung des Kniegelenkes zumeist bereits die oben beschriebenen Knorpelschäden.

Abb.3: Beispiele für eingeklemmten Meniskus

Warum haben ausgerechnet Sportler Probleme mit dem Meniskus? Wie äußert sich ein Riss? 

Bei Sportlern kommt es häufig durch eine übermäßige Belastung des Meniskus zu einem akuten Meniskusriss. Der Patient beschreibt in der Regel einen einschießenden stechenden Knieschmerz. Frische Verletzungen führen häufig zu einer akuten Funktionseinschränkung im Sport bzw. zu bleibender Belastungsunfähigkeit. Aufgrund der Beschwerden wird frühzeitig die Diagnose der Meniskusläsion gestellt und eine entsprechende operative Therapie eingeleitet. Wird die frische Meniskusverletzung verschleppt, kann es durch mechanische Irritation und Einquetschen des Meniskus zur Schädigung desselben und zur Schädigung des Gelenkknorpels mit der Ausbildung einer frühzeitigen Arthrose kommen.

Wie zeigt sich ein Meniskusriss?

Bei degenerativen Rissen des Meniskus entwickelt sich der Prozess schleichend, sodass nach und nach ein zunehmend störendes Gefühl im Bereich des Kniegelenkes innen- bzw. außenseitig auftritt. Oftmals ist kein Unfall erinnerlich oder es reicht eine Alltagsbelastung, z.B. das Aussteigen aus dem Auto oder eine tiefe Hocke aus, um ein schmerzhaftes Zerplatzen des degenerativ veränderten Meniskus auszulösen.

Worauf muss man achten?

Bildet sich ein Lappenriss oder ein sogenannter Korbhenkelriss kann es zu akuten schmerzhaften Blockaden des Kniegelenkes mit Einschränkung des Bewegungsumfangs kommen. In den meisten Fällen tritt hierbei eine schmerzhafte Streckhemmung auf, die durch bestimmte Rotationsbewegungen mit Reposition des Meniskus vorübergehend behoben werden kann. Auch wird vom Patienten oftmals ein Schnappen des Meniskuslappens beschrieben. Alltagsbelastungen sind bei Meniskusrissen häufig durchführbar, jedoch klagen insbesondere Patienten in stehenden Berufen über zunehmende Schmerzen im Bereich des inneren oder äußeren Gelenkspalts im Tagesverlauf. Stärkere Belastungen müssen häufig abgebrochen werden, bzw. führen zu einer starken Schmerzzunahme mit Reizung und Erguss im Kniegelenk. Auch eine lokale Überwärmung des Kniegelenks ist nicht selten.

Abb.4 Instabiler großer Korbhenkelriss (links) und Blockade durch herausgesprungenen Korbhenkelriss (rechts)

Was kann der Facharzt vor Ort feststellen?

Durch eine gezielte klinische Untersuchung im Bereich des Innen- und Außenmeniskus kann die Diagnose gestellt werden. Standardisierte Röntgenaufnahmen im Stehen ergänzen die Diagnostik um knöcherne Ursachen der Beschwerden auszuschließen und um den Grad der Arthrose zu ermitteln. Die Kernspintomographie ist sicherlich das zuverlässigste Mittel, um einen Meniskusriss darzustellen. Eine genaue Diagnostik der Meniskusverletzung ist aus unserer Sicht notwendig, um die entsprechende individuelle Therapie einzuleiten.

Abb.5 Meniskusuntersuchung, Röntgenaufnahme (seitlich)


Abb.6 MRT Aufnahmen Intakter Außenmeniskus (links), intakter Innenmeniskus (mitte) und Meniskusriss (rechts)

Kann eine Operation vermieden werden?

Bei Beschwerdefreiheit kann durchaus ein konservativer (nicht operativer) Therapieversuch mit Physiotherapie und entsprechenden Medikamenten unternommen werden. Besondere bei älteren oder nur wenig aktiven Patienten kann dadurch oftmals eine Operation vermieden werden.

Und wann wird eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) durchgeführt?

In den meisten Fällen jedoch bestehen persistierende Beschwerden im Alltag und bei Belastung, die die Lebensqualität deutlich einschränken. Dann empfiehlt sich die Durchführung einer Kniegelenksspiegelung. Dadurch ist eine exzellente Darstellung und Untersuchung des Gelenkknorpels und der Menisci möglich und es wird gleichzeitig der Schaden behandelt.Es gilt grundsätzlich, so viel funktionstüchtiges Meniskusgewebe wie möglich zu erhalten, um die langfristigen Folgen der Meniskusoperation zu verringern.Deshalb ist es absolut sinnvoll, das Meniskusgewebe soweit möglich durch eine Naht zu erhalten.

Riss im Meniskus – wie funktioniert die Meniskusnaht?

Wir haben eine Vielzahl unterschiedlicher Nahttechniken zur Vefügung und sind mit der Meniskusnaht extrem gut vertraut. Nur dadurch ist eine optimale Befestigung des gerissenen Meniskus möglich und es können optimale Heilungsbedingungen geschaffen werden.

Gerade bei einem Korbhenkelriss ist der unbedingte Erhalt des Meniskus sinnvoll, da die Entfernung des großen Korbhenkellappens ansonsten einer weitgehenden Meniskusentfernung entspräche.

Abb.7 Beispiele für Meniskusnaht

Was ist, wenn der Meniskus (vollständig) entfernt werden muss?

Patienten, die bereits in jungen Jahren unfallbedingt ihren Meniskus verlieren, droht auf mittlere Sicht die Entwicklung einer Früharthrose. Oftmals gesellt sich frühzeitig ein beginnender schmerzhafter Knorpelschaden der Oberschenkelrolle und des Schienbeinkopfes hinzu. Schmerzen und Ergussbildung im Kniegelenk sind erste Anzeichen des Arthroseentwicklung und wichtiger Hinweis auf eine frühzeitige Überlastung des Gelenkabschnittes.

Was genau ist eine Meniskus-Transplantation?

Ein wichtiges Operationsverfahren stellt in dieser Situation die Transplantation eines Spendermeniskus dar. Dabei kann sowohl der Innen- wie auch der Außenmeniskus ersetzt werden. Der Spendermeniskus wird von international anerkannten Gewebebanken bestellt. Er stammt von verstorbenen Unfallopfern, die sich mit der Entnahme einverstanden erklärt hatten. Eine Abstoßungsreaktion, wie bei transplantierten inneren Organen oder eine lebenslange Medikamenteneinnahme, wie z.B. nach einer Herztransplantationen ist nach Meniskustransplantation nicht notwendig.

Der Spendermeniskus wird unter sterilen operativen Bedingungen entnommen und dann nach international üblichen Kriterien auf Krankheitserreger hin untersucht. Dabei ist die Gefahr einer Übertragung von Infektionskrankheiten verschwindend gering, jedoch nicht ausgeschlossen. Nach entsprechender Lagerung und aufwändigem Transport wird die Meniskustransplantation im Rahmen einer Gelenkspiegelung minimal invasiv durchgeführt. Die Operation ist komplex und dauert ca. 2 Stunden. Wir sind mit der Technik der Meniskustransplantation eit mehr als 10 Jahren bestens vertraut und führen ca. 15-20 Meniskustransplantationen pro Jahr bei Privat- und Kassenpatienten durch. Alle Meniskustransplantationen werden von Prof. Siebold durchgeführt.

Was sagen wissenschaftliche Untersuchungen, wie sehen die Erfolgschancen aus?

Klinische Studie zeigen eine deutliche Schmerzreduktion und ein sehr gutes Einwachsverhalten der Spendermenisci und die überwiegende Zahl der Patienten kommt mit dem Spendermeniskus gut zurecht. Langzeitstudien belegen überdies, daß die klinische Erfolgsrate bei guten Knorpelverhältnissen bei ca. 80% liegt. Unter Umständen sind begleitende Operationen zur Beinachskorrektur notwendig, um eine optimale Entlastung des geschädigten Gelenkabschnitts und des Spendermeniskus zu erzielen.

Abb.8 Spendermeniskus, mit Markierung zur besseren Orientierung (rechts)


Abb.9 Knorpelschaden ohne Meniskus (links), Spendermeniskus nach Implantation (mittig) und eingeheilter Spendermeniskus (rechts)

Muss es immer ein Spendermeniskus sein? Was ist mit künstlichen Varianten?

Da es oftmals sehr schwierig ist, einen Spendermeniskus zu erhalten, wird wissenschaftlich intensiv daran gearbeitet, ein Ersatz-Implantat für beschädigtes Meniskusgewebe herzustellen. Ziel ist es, Schmerzen zu reduzieren, und das Gewebewachstum in einem beschädigten Meniskus anzuregen. Das Ersatzgewebe wird dabei in den Defektbereich des Innen- oder Außenmeniskus eingenäht, wo das Einwachsen und die Bildung von neuem, meniskusartigem Gewebe erwünscht ist. Wir führen die Implantation minimal invasiv im Rahmen einer Kniegelenksspiegelung (Arthroskopie) durch. Bisher eignen sich Meniskus-Ersatz-Implantate nur für einen Teil-Ersatz des Meniskus und sind bei komplettem Meniskusverlust aus unserer Erfahrung nicht geeignet. Momentan sind zwei unterschiedliche Implantate auf dem europäischen Markt erhältlich: “Actifit” und “Menaflex” (früher: CMI – Collagen Meniskusimplantat).

Nach der OP – was ist möglich und wie lange dauert die Mobilisation?

Nach einer Teilentfernung des Meniskus kann bereits am Operationstag ein schmerzorientierter Übergang zur Vollbelastung erfolgen. Unterstützend können Unterarmgehstöcke verwendet werden. Begleitend wird in den ersten Wochen nach der Operation Krankengymnastik empfohlen. Die Arbeitsfähigkeit ist bei Bürotätigkeit in der Regel nach 1 bis 2 Wochen wieder hergestellt. Bei körperlich tätigen Patienten kann es jedoch auch einige Wochen dauern, bis der Patient wieder seiner beruflichen und sportlichen Tätigkeit nachgehen kann.

Wie sieht der Heilungsprozess nach einer Meniskusnaht aus?

Nach Meniskusnaht ist in der Regel eine 3 bis 4-wöchige Teilbelastung des Kniegelenkes an Unterarmgehstützen notwendig, um die Heilung des Meniskus zu gewährleisten. Ab der 5. Woche erfolgt dann der Übergang zur Vollbelastung, sodass die Gehstöcke in der Regel nach der 5. Woche weggelassen werden können. Auch hier wird begleitend Krankengymnastik durchgeführt.

Und nach einer Transplantation?

Nach Meniskustransplantation verlängert sich die Phase der Teilbelastung auf 5 bis 6 Wochen, ansonsten ergeben sich keine wesentlichen Unterschiede zur Meniskusnaht. Auch nach Implantation von Meniskusersatzgewebe (z.B. ACTIfit) sind ca. 6 Wochen Teilbelastung notwendig.

Welcher Sport ist möglich?

Nach einer Meniskusteilentfernung kann das Knie schon am Tag der Operation ohne Gehstöcke vorsichtig belastet werden. Radfahren ist bei normalem Verlauf nach ein paar Tagen möglich. Schwimmen schließt sich nach Abschluss der Wundheilung ca. 3 Wochen postoperativ an. Joggen und Stop-and-Go-Sportarten (z.B. Fußball) empfehlen wir frühestens drei- bis vier Wochen nach der Operation.

Wie steht es um die sportliche Aktivität nach einer Meniskusnaht?

Nach Meniskusnaht verzögert sich die sportliche Rehabilitation um einige Wochen. Hier empfehlen wir die Aufnahme von sportlichen Aktivitäten frühestens nach 4-6 Wochen. Radfahren und Schwimmen stehen hier zunächst im Vordergrund. Tiefe Hocke sollte für mindestens 3 Monate vermieden werden, um eine Quetschung der Meniskusnaht zu vermeiden. Intensive sportliche Belastung ist frühestens nach 5-6 Monaten sinnvoll.

Und wie sieht es mit Sport nach einer Meniskustransplantation aus?

Nach Transplantation eines Spendermeniskus sowie der Implantation Meniskus-Ersatzgewebe ist eine Rückkehr zu leichtem Sport nach 5-6 Monaten sinnvoll. Zunächst empfehlen wir auch hier Radfahren und Schwimmen. Der Rückkehr zu intensiver sportlicher Belastung muß genau bedacht werden und ist frühestens nach 10-12 Monaten möglich.

Durch regelmäßige klinische Kontrollen und einen behutsamen Aufbau der sportlichen postoperativen Belastung ist in den meisten Fällen eine Rückkehr zu dosierter sportlicher Belastung möglich. Uneingeschränkter Leistungssport ist allerdings nach Meniskustransplantation und der Implantation Meniskus-Ersatzgewebe nur in Ausnahmefällen und bei geeigneten Sportarten möglich.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Siebold. Er hilft Ihnen gerne weiter.

Was ist das Vordere Kreuzband und wann kommt es zu einer Verletzung?

Das vordere Kreuzband (VKB) stellt gemeinsam mit dem hinteren Kreuzband den zentralen Stabilisator im Kniegelenk dar. Zum Kreuzbandriss kommt es vor allem durch Sportunfälle, z.B. beim Fußball, Ski und anderen Dreh-und Sturzverletzungen. Die Folge ist eine Instabilität im Kniegelenk mit Unsicherheit („Giving-Way“), Schmerzen und Schwellung. Unbehandelt bedeutet der Kreuzbandriß häufig das Sport-Aus. Es entstehen weitere Schäden am Meniskus und Knorpel, die zu schmerzhafter Schwellung, Reizknie und schließlich zur Arthrose führen. Deshalb ist der “Kreuzbandersatz” = die “Kreuzbandplastik” heute Standard in der Behandlung von Kreuzbandrissen, um die Kniefunktion wieder herzustellen und den Meniskus und Knorpel zu schützen.

Abb.1: Unterschiedliche Anteile vom vorderen Kreuzband (links), anatomisches Präparat zum vorderen Kreuzband (rechts).


Abb.2: Mikroskopische Studie des vorderen Kreuzbandes, seitlichet Schnitt, VKB links grün eingefärbt.

Welche  Therapie ist bei einem Bänderriss am sinnvollsten?

Ein passender Kreuzbandersatz ist entscheidend. In den letzten 15 Jahren wurden von Prof. Siebold mehr als 3000 Kreuzbandrekonstruktionen bei Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern durchgeführt. Vom Sportprofi bis zum Freizeitsportler werden alle mit der individuellen OP-Technik versorgt. Bei der Operation wird möglichst viel ursprüngliches Kreuzbandgewebe erhalten, um die Propriozeption und schnelle Einheilung zu verbessern. Bei einem Teilabriß des vorderen Kreuzbandes wird ein Teilersatz des vorderen Kreuzbandes (= Augmentation) durchgeführt. Je nach Patient und Sport kommen die Semitendinosussehne, Patellasehne oder die Quadrizepssehne als Transplantat zum Einsatz.

Abb.3: Körpereigene Transplantation des Kreuzbandes, Patellasehne (links), Quadrizepssehne (mittig) und Semitendinosussehne 3-4-fach (rechts).

Was ist das Besondere an der Doppelbündelrekonstruktion und der flachen Kreuzbandrekonstruktion?

Erst seit wenigen Jahren weiß man, dass das vordere Kreuzband nicht rund ist sondern flach. Es sieht letztendlich aus wie ein Uhrenarmband und ist ca. 12-15mm breit und nur 3-4mm dick. Eigene anatomische Studien konnten dies belegen (siehe internationale Publikationen von Professor Siebold in Pubmed und Buch “ACL reconstruction” 2013 veröffentlicht im Springer Verlag). Deshalb bietet sich eine flache Rekonstruktion des Kreuzbandes mit der Semitendinosussehne (Kniebeugesehne) in der Doppelbündeltechnik geradezu an. Es entsteht eine breite, aber flache Rekonstruktion, die der anatomischen Form des Kreuzbandes sehr nahe kommt. Auch hat sie biomechanische Vorteile gegenüber der üblichen Einbündeltechnik.Wir setzten deshalb die Doppelbündelrekonstruktion des VKB als eins der Zentren in Europa bei ca. 80% der Patienten mit großem Erfolg ein. Klinische Nachuntersuchungen der Patienten zeigen eine exzellente Kniestabilität mit sehr hoher Patientenzufriedenheit.

Wieso wird die Semitendinosussehne (als Ersatz) eingesetzt?

Erst im Jahr 2018 wurde von o.g. Kniespezialisten eine neue Operationstechnik vorgestellt, bei der die Semitendionsussehne als flacher Kreuzbandersatz eingesetzt wird. Die neue OP-Methode ist innovativ und kommt der natürlichen Kreuzbandanatomie sehr nahe. Sie ist die Antwort auf die flache Kreuzbandanatomie und stellt eine sinvolle Alternative zur Doppelbündeltechnik dar.

Abb.4: Vorderer Kreuzbandersatz mit körpereigener Semitendinosussehne in Doppelbündeltechnik, arthroskopisch (links) und MRT (rechts).

Was versteht man unter einem Teilabriss bzw. Teilruptur des vorderen Kreuzbandes?

Bei einem Teilabriss des vorderen Kreuzbandes besteht noch eine Reststabilität im Kniegelenk. Auf der anderen Seite können besonders kniebelastende Sportarten wie Fußball, Handball, usw. mit viel Dreh- und Stopp-and Go Bewegungne oftmals nicht mehr durchgeführt werden.Deshalb ist bei Beschwerden mit Instabilität eine Teilrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes durch eine Operation sinnvoll, um das Kreuzband zu verstärken. Wir setzten dafür die Doppelbündeltechnik ein, wobei der größte Teil der noch vorhandenen Kreuzbandfasern erhalten wird. Diese Art der Operation nennt man “Augmentation” und wird seit Jahren von uns als eins der wenigen Zentren weltweit in dieser Technik durchgeführt.Vorteil: Erhalt von Propriozeption, Reststabilität und Gefäßversorgung des ursprünglichen Kreuzbandes und schnellere Rehabilitation.

Wann ist der richtige Zeitpunkt für eine Operation?

Der richtige Zeitpunkt ist von Patient zu Patient sehr unterschiedlich, z.B. unmittelbar nach einem Kreuzbandriß oder erst Wochen später. Ideal sind ein guter Bewegungsumfang und geringe Schmerzen vor der Operation, denn dann kann der Patient nach der Operation eine zügige Rehabilitation durchführen. Die von Ärzten am meisten gefürchtete Komplikation nach Operation des vorderen Kreuzbandes ist die postoperative verminderte Beuge- und Streckfähigkeit (Arthrofibrose), welche die Rehabilitationsdauer erheblich verlängert und häufig eine Narkosemobilisierung oder gar eine weitere arthroskopische Operation erforderlich macht. Werden o.g. Kriterien berücksichtigt, ist das Risiko für eine Arthrofibrose gering.

Literaturvorschlag: Anterior Cruciate Ligament Reconstruction (Rekonstruktion des Vorderen Kreuzbandes) von Professor Siebold erschienen im Springer Verlag.

Literaturtipp: “Anterior Cruciate Ligament Reconstruction” von Professor Siebold erschienen im Springer Verlag.

Welches Transplantat ist die richtige Wahl und wie steht es um die Rückkehr zum Sport?

Bei jungen Fußballern, Fußballprofis und Leistungssportlern setzten wir gerne die Patellarsehne ein, da das Patellarsehnentransplantat mit seinen 2 Knochenblöckchen innerhalb von 8 Wochen einwächst. Damit ist eine frühzeitige Rückkehr zum Spielbetrieb nach ca. 6-8 Monaten möglich. Dies ist aber nur bei optimaler täglicher Rehabilitation von mehreren Stunden(!) und Profisportlern möglich! Nachteil des Patellarsehnentransplantats können allerdings Schmerzen und Taubheitsgefühl im Entnahmebereich der Sehne unterhalb der Kniescheibe sein. Deshalb ist die Sehne für knieende Berufe, wie z.B. bei Bodenlegern, Fliesenlegern, Dekorateuren, Kindergärtnern, etc.) nicht geeignet.

Eine sehr gute Alternative zur Patellarsehne ist eine Kniebeugebeugesehne = Semitendinosussehne. Heute entnehmen wir zumeist nur noch die kräftigere Semitendinosussehne und schonen die Gracilissehne. Vorteil ist, dass die Entnahme der Kniebeugesehne(n) in der Regel keine Probleme an der Entnahmestelle macht und sehr gut vertragen wird. Auch können die Sehnen binnen einen Jahres bis zu einem gewissen Grad wieder nachwachsen. Mit der Semitendinosussehne rekonstruieren wir die zwei Anteile des vorderen Kreuzbandes in der sog. Doppelbündeltechnik und können auch eine sehr schöne Teilrekonstruktion durchführen, die sog. Augmentation. Auch diese OP-Technik eignet sich hervorragend für Leistungsportler und ambitionierte Sportler, denn die Biomechanik wird dadurch sehr gut wieder hergestellt und die Haltbarkeit ist sehr gut.

Je nach Sportart und Patient setzen wir sehr gerne auch das mittlere Drittel der Quadrizepssehne ein. Es ist ebenfalls ein hervorragendes Transplantat erfordert aber einen weiterer Hautschnitt oberhalb der Kniescheibe. Es bietet sich besonders für Patienten an, die knieende Berufe oder knieende Sportarten ausführen.

Schließlich bieten wir die Möglichkeit, eine Spendersehne (Allograft) zum Kreuzbandersatz zu verwenden. Diese muß von einer Gewebebank bestellt werden. Spendersehnen kommen besonders bei komplizierten Revisionsoperationen und Mehrfach-Bandverletzungen zum Einsatz.

Und was ist nach der OP zu erwarten?

Wir empfehlen beim Kreuzbandersatz einen ca. zweitägigen stationären Aufenthalt mit medizinsicher Überwachung durch unser Ärzteteam. Unsere erfahrenen Physiotherapeuten beginnen bereits auf Station mit der Rehabilitation. Die Einzelgymnastik wird bis zu zweimal täglich durchgeführt und umfaßt Bewegungsübungen und Mobilisation mit Gangschulung. Lymphdrainage führt schnell zur Verringerung der Weichteilschwellung. Einzigartig dürfte unser Angebot von Physiotherapie auch am Samstag und Sonntag sein.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Siebold. Er hilft Ihnen gerne weiter.

Was sind Verletzungen am Hinteren Kreuzband (HKB)?

Die Verletzung des hinteren Kreuzbandes ist wesentlich seltener als die des vorderen Kreuzbandes. Sie führt zu einer hinteren Kniegelenksinstabilität (sog. “hinteren Schublade”). Die Therapie sollte unbedingt unmittelbar nach der Verletzung eingeleitet werden und bedarf einer großen Erfahrung des Untersuchers. Oft liegen Kombinationsverletzungen mit Seitenbandinstabilitäten vor, die dringend mitbehandelt werden müssen.

Welche akuten Verletzungen am HKB gibt es?

Wird der frische Riss des hinteren Kreuzbandes in den ersten Tagen nach dem Unfall erkannt, lässt sich in vielen Fällen durch eine nicht-operative Therapie mit einer Spezialschiene ein stabiles Kniegelenk erzielen. Damit das hintere Kreuzbandverheilen kann, muß die Spezialschiene konsequent Tag und Nacht für 2-3 Monate getragen werden.

Alternativ kann bei aktiven Sportlern mit einer einfachen arthroskopischen Operation eine Stabilisierung und ein Ausheilen der gerissenen Bandanteile erreicht werden (sog. “Augmentationsplastik”). Damit ist in der Regel eine schnellere Rehabilitation und Rückkehr zum Sport möglich. Frische Kombintationsverletzungen mit Riss des hinteren Kreuzbandes und weiteren Bandverletzungen sollten meist frühzeitig operativ stabilisert werden.

Was sind chronische Verletzungen am HKB?

Bei älteren hinteren Kreuzbandverletzungen mit geringer hinterer Instabilität (< 1 cm hintere Schublade) wird man meist von einer Operation abraten, da die Erfolge der hinteren Kreuzbandplastik nicht so gut sind wie die der vorderen. Meist kommt der Patient mit einer hinteren Instabilität bei auch wesentlich besser zurecht als mit einer vorderen Instabilität. Besteht allerdings eine chronischen Verletzung des hinteren Kreuzbandes mit ausgeprägte Instabilität des Kniegelenkes und starker Funktionseinschränkung so besteht die Indikation zur OP. In diesen Fällen raten wir zur hinteren Kreuzbandplastik, wobei oft zusätzliche Bandersatzoperation von Seitenbändern notwendig sind. Diese Kombinationsoperationen sind anspruchsvoll und bedürfen einer besonders hohen persönlichen Erfahrung des Operateurs. Welche Operationstechnik wird angewandt?

Die Operation wird in Vollnarkose durchgeführt, so daß der Patient von der Operation nichts merkt. Wie bei der vorderen Kreuzbandplastik werden meist die Kniebeugesehnen als Transplantat und Ersatz für das gerissene hintere Kreuzband verwendet. Als Alternative verwenden wir gerne auch einen Teil der Quadrizepssehne vom Oberschenkel. Nach arthroskopischer Anlage der Bohrkanäle wird das Transplantat eingesetzt und mit Bioschrauben stabil verankert. Liegen weitere Sehnenrisse vor, sollten diese ebenfalls versorgt werden. Auch Knorpel- oder Meniskusschäden werden gleichzeitig mitbehandelt.

Wie sieht die Nachbehandlung aus?

Die Nachbehandlung ist aufwendig und muß behutsam durchgeführt werden. Für 6 Wochen Teilbelastung mit 10kg Sohlenkontakt an Gehstöcken notwendig. Auch der Bewegugnsumfang wird nur langsam über diesen Zeitraum gesteigert, sodaß oftmals erst nach 2-3 Monaten ein freier Bewegungsumfang im Knie erreicht werden kann. Nach der Operation wird von uns eine spezielle Kniegelenksschiene verordnet, die ca. 3 Monate getragen werden sollte. Eine Rückkehr zu körperlicher Arbeit oder Sport wird von uns mit dem Patienten im Einzelnen besprochen.

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Was versteht man unter einer komplexen Knie-Instabilität?

Als komplexe Knieinstabilitäten bezeichnet man die Instabilität des Kniegelenks in mehrere Richtungen, die meist durch entsprechend schwere Unfälle verursacht werden (zum Beispiel Riss des vorderen (VKB) und hinteren Kreuzbandes (HKB) nach Knieverdrehung). Das Fehlen des vorderen Kreuzbandes verursacht zum Beispiel eine vordere Instabilität, das Fehlen des hinteren Kreuzbandes eine hintere, das Fehlen des Innenbandes eine Instabilität am inneren Gelenkspalt usw. Für jede Richtung des Raumes gibt es also eine oder mehrere Haltestrukturen. Um eine derartige multidirektionale Instabilität zu behandeln, müssen oft mehrere Strukturen gleichzeitig repariert (akutes Stadium) oder ersetzt (chronisches Stadium) werden. Es bedarf es eines erfahrenen Kniespezialisten, um im Einzelnen festzustellen, welche Strukturen zerstört sind.

Welche Untersuchungen werden in der Klinik durchgeführt?

Neben der klinischen Untersuchung sind Röntgen-, MRT (Kernspin) und manchmal auch eine Computertomographie (CT) notwendig. Erst dann kann nach einer genauen Therapieplanung die operative Stabilisierung angegangen werden. Dazu werden je nach Verletzungsmuster unterschiedliche Bandrekonstruktionen mit unterschiedlichen Sehnentransplantaten durchgeführt, z.B. VKB-Rekonstruktion, HKB-Rekonstruktion, Seitenbänder, etc. Die Operation erfordert sehr viel Erfahrung. In der Regel ist auch die Nachbehandlung aufwendig und erfordert Geduld, um eine gute Bandheilung zu erzielen.

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Eine Vielzahl von Kniegelenkserkrankungen betreffen das Gelenk zwischen der Kniescheibe (Patella) und der Oberschenkelrolle (Femur), das sogenannte “Patellofemoralgelenk”.

Was sind die Ursachen für Beschwerden in der Kniescheibe?

Kniescheibenbeschwerden werden häufig durch eine angeborene knöcherne Fehlform der Kniescheibe oder des Gleitlagers ausgelöst. Als Folge der Verformung entsteht ein “Schieflauf “der Kniescheibe mit Überdrucksituation des Knorpels, Schmerzen, Schwellung und zunehmendem Knorpelschaden. Auch kann die Kniescheibe bei starker Verformung aus der knöchernen Führung des Gleitlagers herausrutschen, was man Kniescheibenverrenkung oder Luxation nennt. Auch ein (Sport)unfall kann zu einer Kniescheibenluxation führen.

Abb.1: Zentrierte (links) und nach außen “herausspringende (rechts) Kniescheibe = laterale Patellaluxation im Röntgenbild

Was ist ein Knorpelschaden der Patella? 

Eine Fehlstellung der Kniescheibe oder eine Instabilität kann zu einer ungünstigen Druckverteilung auf den Knorpel führen. Dadurch kann sich mit der Zeit ein Knorpelschaden hinter der Kniescheibe und in der Oberschenkelrolle entwickeln, der schließlich zur Arthrose führen kann. Spezielle Röntgen- und Kernspinuntersuchungen lassen die Ursache genau erkennen. Auch der Schweregrad möglicher Knorpelschäden lässt sich gut beurteilen.

Muss ein Knorpelschaden an der Patella operiert werden?

Nicht unbedingt. Häufig lassen sich allein mit krankengymnastischen Maßnahmen Verbesserungen des Beschwerdebildes bis hin zur Schmerzfreiheit erzielen. Kniescheibenentlastende Sportarten sind Radfahren mit hoher Frequenz und weniger hohem Widerstand (sog. Spinning), Kraulschwimmen, Aquajogging, Kanu fahren, Nordic walking usw.

Das Einspritzen von Hyaluronsäurepräparaten, die eine Art Abschmiereffekt haben, hat sich in den letzten Jahren mehr und mehr als erfolgreich erwiesen. Auch besteht die Möglichkeit “Reparaturenzyme” zu spritzen (ACP), die eine positive Wirkung auf die Korpelstabilisierung haben. Die Einnahme der Nahrungsmittelergänzungsstoffe Glucosamin und Chondroitinsulfat hat sich ebenfalls bewährt.

Und wie sieht die operative Methode bei Knorpelschaden an der Patella aus?

Zur Reparatur von tiefen Knorpellöchern führen wir eine arthroskopische Knorpelzelltransplantation durch. Eine ausführliche Beschreibung der unterschiedlichen operativen Knorpeltherapieverfahren finden Sie unter der Rubrik Knorpelschaden”.

Abb.2: Sphäroide zur Implantation bei einem Knorpeldefekt (©Co.don).

Kommen wir zur Instabilität der Patella – wie lässt sich sich nicht-operativ behandeln?

Bei der ersten Verrenkung der Kniescheibe zerreist ein Band (= mediales patellofemorales Ligament oder abgekürzt MPFL genannt), das für die stabile Führung der Kniescheibe entscheidend ist. Bei der konservativen Therapie ohne Operation wird der Oberschenkelmuskel 8M. quadrizeps) gekräftigt sowie Koordinationstraining mittels Krankengymnastik durchgeführt.

Und wie behandelt man sie operativ?

Indikationen für ein operatives Vorgehen bei Instabilität der Kniescheibe sind: knöcherne Verformungen der Kniescheibe oder des Gleitlagers (auch Dysplasie genannt), wiederkehrende Instabilität, junge aktive Patienten, Knorpelschäden oder abgerissene freie Gelenkkörper.

Wann kommt eine sog. MPFL zum Einsatz?

Das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) ist eine kräftige innenseitige Kapselverstärkung, die vom Rand der Kniescheibe bis an die Oberschenkelrolle verläuft. Es hindert die Kniescheibe nahe Kniestreckung daran, aus dem Gleitlager nach außen herauszuspringen. Anatomische und biomechanische Studien zeigen die herausragende Bedeutung des MPFL als wichtigsten Stabilisator für die Kniescheibe (Patella). Die Rekonstruktion des MPFL hat sich deshalb sehr bewährt. Ziel der MPFL Rekonstruktion ist es, die Kniescheibe wieder im Gelenk zu fixieren, dabei entstandene Knorpelschäden zu beheben und weitere Schäden zu begrenzen.

Was versteht man unter einer MPFL-Operationstechnik?

Der MPFL-Ersatz hat sich als modernstes und erfolgreichstes Operationsverfahren in den letzten Jahren durchgesetzt. Dabei wird das mediale patellofemorale Ligament (MPFL) durch eine körpereigene Kniebeugesehne, die Gracilissehne ersetzt. Die Sehne wird als Transplantat an der Stelle des gerissenen MPFL eingezogen und durch resorbierbare Implantate befestigt. Die Operation wird in minimalinvasiver offener OP-Technik durchgeführt.

Abb.3.: Minimal-invasives Einfräsen der Knochenrisse am medialen Kniescheibenrand (links), Befestigung des MPFL Transplantats an der Kniescheibe mit speziellen Fäden (Mitte), Rekonstruiertes MPFL Transplantat an der Kniescheibe mit paralellem Seitenverlauf (rechts)

Was ist das Besondere am arthroskopischen MPFL-Ersatz?

Im Gegensatz zur offenen Technik führen wir den MPFL-Ersatz auch arthroskopisch durch. Dafür haben wir ein eigenes Operationsverfahren entwickelt. Zunächst wird das MPFL an Kniescheibe und Oberschenkel arthroskopisch dargestellt. Das genaue Verständnis des anatomischen Verlaufs des MPFL ist dafür Voraussetzung. Bei akuter aber auch bei wiederkehrender Kniescheibenverrenkung sind die Reste des MPFL als breites aber dünnes Band verläßlich zu sehen. Die Gracilissehne wird dann arthroskopisch als Ersatz eingezogen und implantatfrei an der Kniescheibe und mit einer Bioschraube am Oberschenkel befestigt.

Was sind die wesentlichen Vorteile?

Vorteil des arthrokopischen Vorgehens ist die geringere Invasivität gegenüber dem offenen Vorgehen, eine individuelle anatomische Rekonstruktion durch exakte arthroskopische Darstellung des MPFL an Kniescheibe und Oberschenkel und das besseres kosmetisches Ergebnis durch kleinere Schnitte an der Kniescheibe. Die Rehabilitation ist durch geringere Wundschmerzen erleichtert.

Welche Reha-Maßnahmen erwarten den Patienten?

Postoperativ kann der Bewegungsumfang schmerzorientiert gesteigert werden, so dass nach ca. 3-4 Wochen die freie Beugung erzielt werden kann. Eine motorgetriebene Bewegungsschiene beschleunigt die Rehabilitation. Teilbelastung ist aus unserer Sicht für ca. 2-3 Wochen sinnvoll. Siehe dazu auch unser Nachbehandlungsschema unter Rubrik “Nachbehandlung”.

Wie sind die wissenschaftlichen Ergebnisse zur MPFL-Rekonstruktion?

Aktuelle Studien zur MPFL Rekonstruktion zeigen gute bis sehr gute klinische Ergebnisse. Die Re-Luxationsrate liegt bei unter 4% (Christiansen et al. 2008, Watanebe et al. 2008, Mikashima et al. 2006, Steiner et al 2006). Damit ist das Operationsverfahren im Vergleich zu anderen stabilisierenden Eingriffen an der Kniescheibe mit Reluxationsraten von 10% -35% sehr erfolgreich (Davis und Fithian 2002). Auch das klinische und funktionelle Ergebnis, gemessen mit dem Kujala-Score, ist überzeugend.

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Was versteht man unter einer Fehlstellung der Beine?

Unter einer Beinachsfehlstellung versteht man eine Abweichung der Beinachse und der Gelenkflächenwinkel von ihren normalen Maßen. Unsere anatomische Achse zwischen Femur und Tibia beträgt normalerweise ca. 7° Valgus (=X-Beinstellung) und die mechanische Achse (sog. Miculicz-Linie) zwischen beiden Knochen 180°. Sowohl ein übermäßiges Genu varum (O-Bein) als auch ein übermäßiges Genu valgum (X-Bein) können im Verlauf zu Überlastungserscheinungen, Verschleiß und schmerzhafter Arthrose führen. Deshalb ist die rechtzeitige Behandlung wichtig, um frühzeitige Schäden zu reduzieren. Eine Beinachskorrektur kann bei richtiger Indikationsstellung das Fortschreiten der Arthrose verlangsamen und die Beschwerden deutlich lindern.

Welche Unterschiede gibt es?

Man unterscheidet angeborene von erworbenen Beinachsfehlstellungen. Bei einem stark überstreckbaren Kniegelenk (Genu recurvatum) handelt es sich zum Beispiel um eine angeborene Fehlstellung. Aber auch ein übermäßiges O-Bein (Genu varum) oder X-Bein (Genu valgum) wird oft an beiden Beinen vererbt. Erworbene Beinachsfehlstellungen können z. B. durch Unfälle entstanden sein. Frakturen, Verletzungen der Wachstumsfugen im Kindes- und Jugendalter oder eine ausgeprägte Kniegelenksarthrose können zu Deformierungen der Knochen und damit zu Veränderungen der Beinachse führen. Auch kann die Ursache für die Beinachsfehlstellung im Bereich des Hüft- oder Fußbereichs liegen. Seltene Ursachen sind Entzündungen, Knochenstoffwechselstörungen und Systemerkrankungen.

Abb.1 Genu valgum, X-Bein (links), Genu varum, O-Bein (rechts)

Auf welche Symptome muss man achten?

Fehlstellungen der Beinachse wirken sich ungünstig auf die Druckverteilung im Kniegelenk aus. Der “Autoreifen” steht sozusagen nicht gerade auf der Straße, sondern verkippt. Die Folge ist eine einseitige Belastung und ein ungleichmäßiger Abrieb auf der Innen- oder Außenseite des Gelenkes. Dadurch können schon um das 30. bis 40. Lebensjahr Überlastungserscheinungen auftreten, die zu Belastungs- und Ruheschmerz führen. Morphologisches Korrelat sind ein schmerzhaftes Knochenödem, degenerative Meniskusläsionen, Knorpelabrieb, Gelenkspaltverschmälerung und schließlich eine einseitige Kniegelenksarthrose. Damit einher geht häufig eine zunehmende Funktionseinschränkung des Kniegelenkes; der betroffene Patient ist oft stark beeinträchtigt. Die Symptome entwickeln sich bei den am häufigsten auftretenden angeborenen Fehlstellungen schleichend. Dabei findet sich meist eine positive Familienanamnese mit ähnlicher Leidensgeschichte bis zur Kniegelenksprothese bei den Eltern oder Großeltern. Ein Unfall liegt in der Regel nicht vor. Aber gerade äußere Einflüsse, wie ein z. B. Sportunfall, können den natürlichen (oft gemächlichen) Verlauf der Erkrankung sehr stark beschleunigen. Ursächlich sind dabei besonders Verletzungen des Meniskus und des Knorpels. Auch Bandinstabilitäten (z. B. ein vorderer Kreuzbandschaden) können die Fehlbelastung bei Beinachsfehlstellung deutlich erhöhen.

Weshalb ist es entscheidend, bei der Behandlung von akuten oder chronischen Gelenkschäden die individuelle Beinachse zu berücksichtigen?

Nicht selten ist eine Verletzung des Innenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Innenseite mit einem Genu varum (O-Bein) vergesellschaftet. Auch der umgekehrte Fall, d.h. eine Verletzung des Außenmeniskus bzw. des Knorpels auf der Außenseite bei Genu valgum (X-Bein) ist häufig. In beiden Fällen muß mit äußerstem Bedacht vorgegangen werden. Unter Umständen macht die Kombination eines arthroskopischen Gelenkeingriffs zur Sanierung des Meniskus- und Knorpelschadens mit einer korrigierenden Beinachsumstellung Sinn, um den Erfolg der Behandlung zu sichern.

Abb.2: Röntgenaufnahme im Stehen, innenseitiger Gelenkspalt durch Verschleiß des Meniskus und Knorpels deutlich verschmälert.

Wie sieht die Diagnostik aus?

Bei der klinischen Untersuchung wird die Beinachse zunächst im Stehen inspektorisch eingeschätzt. Eine genaue Vermessung der Winkel zwischen Femur und Tibia ist allerdings nur durch eine radiologische Ganzbeinstandaufnahme mit Darstellung der langen Röhrenknochen möglich. Die anatomische Beinachse wird dabei heute digital vermessen. Zusätzlich sollte immer Röntgenaufnahmen im Stehen unter Körpergewichtsbelastung (Rosenberg View und eine sagittale Aufnahme) zur Erfassung der (Rest-) Weite des Gelenkspaltes durchgeführt werden. Nur dadurch ist eine sinnvolle Therapieplanung möglich.

Abb.3: Ganzbeinaufnahme zur Bestimmung der Beinachse, X-Bein (links), O-Bein (rechts).

Welche konservative Therapie von Beinachsfehlstellungen gibt es?

Ziel der Behandlung von Fehlstellungen der Beinachse sollte es sein, Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und die Beweglichkeit und Mobilität soweit möglich zu normalisieren. Die Entstehung und Entwicklung von Gelenkverschleiß sollte verhindert bzw. das Fortschreiten einer Arthrose verzögert werden. Dabei ist es wichtig, dem Patienten durch eine umfassende Beratung die Folgen von Gelenkfehlstellungen auf die Entstehung von Gelenkverschleiß zu erläutern. Es gilt, den Einfluß der konservativen und operativen Therapie auf das Fortschreiten der Arthrose zu vermitteln.

Was sollte bei Fehlstellung besser vermieden werden?

In akuten Schmerzphasen raten wir dazu, eine Überlastung des Kniegelenkes durch stärkere sportliche Betätigung, z. B. Stop and Go-Sportarten wie Fußball, Squash etc. zu vermeiden. Auch eine Gewichtsreduktion ist oftmals sehr hilfreich. Die Anpassung der Belastung ist Grundvoraussetzung für eine Besserung der Symptome. Eine gezielte Physiotherapie, Schmerzmedikation und Schuhzurichtungen bringt ebenfalls Linderung.

Welche nicht-operativen Maßnahmen gibt es noch?

Auch der Einsatz von Hyaluronsäurepräparaten hat sich hier bewährt. Allerdings sollteman insbesondere bei starken Beinachsabweichungen und jungen Patienten spätestens mit Beginn der Beschwerden über eine operative Beinachskorrektur nachdenken. Nur dadurch können die Belastungsachse normalisiert und die Entstehung eines frühzeitigen Gelenkverschleißes vermieden werden. Es ist wichtig, die Beinachskorrektur zu einem Zeitpunkt durchzuführen, zu dem noch keine oder nur geringe Meniskus- und Knorpelschäden vorliegen.

Wie sieht die operative Therapie von Beinachsfehlstellungen aus?

Bei starken Beschwerden in Alltag, Sport und Beruf ist meist eine operative Therapie unumgänglich. Voraussetzung dafür ist, dass die Schmerzen klinisch und durch die radiologische Bildgebung nachvollziehbar sind und eine Aussicht auf Besserung durch die Beinachskorrektur besteht. Dabei ist die richtige Indikationsstellung entscheidend, um eine möglichst hohe Erfolgsrate durch die Operation zu erzielen.

Welche Rolle spielt der Patient für eine erfolgreiche Therapie? 

Alter, Gewicht, Kniegelenksbeweglichkeit, Bandstabilität, Ausmaß der Beinachsabweichung, Begleitschäden im Gelenk, der Aktivitätsgrad des Patienten und die berufliche Situation sind wichtige Kriterien. Unbedingt berücksichtigt werden muss auch die Compliance des Patienten, denn die Nachbehandlung erfordert Geduld. Sehr wichtig ist außerdem, die Erwartungshaltung der Patienten im Hinblick auf (sportliche) Belastung in einen realistischen Rahmen zu bringen. Dem Patienten muss klar werden, dass eine Beinachskorrektur keine Arthrose heilen kann. Sie verringert aber im Idealfall für eine möglichst langen Zeitraum die Symptome. Dennoch muss die sportliche Belastung auch nach einer Beinachskorrektur mit Bedacht durchgeführt werden. Ein weiteres wichtiges Ziel der Operation ist es, den künstlichen Gelenkersatz durch die Implantation einer Kniegelenksprothese solange wie möglich herauszuzögern.

Wie sieht konkret die operative Korrektur von O-Bein-Fehlstellungen aus?

Die Korrektur der O-Bein-Fehlstellung (Genu varum) lässt sich grundsätzlich mit zwei Operationsverfahren erreichen. Am häufigsten wird heute eine keilförmige valgisierende Korrektur mit innenseitigem Öffnen des Schienbeinkopfes und Fixation mit winkelstabiler Platte direkt unterhalb des Kniegelenks durchgeführt. Hierbei handelt es sich um eine sogenannte “Open wedge- Osteotomie”. Je nach Ausmaß der Korrektur muss ev. der hieraus resultierende Spaltraum mit Knochen aufgefüllt werden, den man vom Beckenkamm gewinnen kann. Weniger häufig wird heute die sogenannte “Closed wedge-Osteotomie” durchgeführt. Dabei wird ein Knochenkeil aus dem äußeren Schienbeinkopf unterhalb des Kniegelenkes entfernt, wodurch nach Schließen dieses keilförmigen Spaltes und Fixation mit einer winkelstabilen Osteosyntheseplatte das gewünschte Genu valgum (X-Bein) resultiert.

Abb.4: Open wegde-Osteotomie mittels winkelstabiler TomoFix-Platte, während der OP (links) und 6 Monate danach (rechts).

Wie kann man sich die operative Korrektur von X-Bein-Fehlstellungen vorstellen?

Eine übermäßige X-Beinfehlstellung (Genu valgum) ist seltener und wird nach einem ähnlichen Prinzip operativ behandelt. Meist liegt die knöcherne Deformität jedoch nicht am Schienbeinkopf, sondern im Bereich des kniegelenksnahen Oberschenkels. Deshalb wird nach radiologischer Bestätigung eine varisierende Beinachsumstellung am Oberschenkel direkt oberhalb des Kniegelenkes vorgenommen. Die Operation ist deutlich schwieriger und der Heilungsverlauf langsamer, da die Knochenheilung im Bereich der Osteotomie längere Zeit beansprucht. Selten kann bei geringen Korrekturen auch von der Innenseite des Schienbeinkopfs ein schmaler Knochenkeil entfernt und nach Schließen des Spaltes hier eine Fixierung mit winkelstabiler Platte vorgenommen werden.

Warum macht man Röntgenbilder während des operativen Eingriffs?

Die einzelnen Operationsschritte werden durch intraoperative Röntgenaufnahmen genau kontrolliert und dokumentiert Auch das Ausmaß der Beinachsumstellung wird während der Operation überprüft. Postoperative Aufnahmen nach ca. 4 bis 6 Wochen zeigen den Heilungsverlauf und die Konsolidierung des Osteotomiespalts. Die Osteosyntheseplatte sollte mit den Schrauben nach etwa 6 bis 12 Monaten entfernt werden.

Wie sehen die Nachbehandlungen nach einer Beinachskorrektur aus?

Wir verwenden heute ausschließlich ein modernes und besonders winkelstabiles Plattensystem (Tomofix), das erst vor einigen Jahren entwickelt wurde. Mit diesem System kann der Patient in den meisten Fällen bereits nach 2 bis 3 Wochen wieder mit Vollbelastung beginnen und auf die bis dahin benutzten Gehhilfen innerhalb von 6 Wochen verzichten. Der stationäre Aufenthalt beträgt ca. 4 bis 5 Tage. Frühfunktionelle physiotherapeutische Maßnahmen (Krankengymnastik, Manuelle Therapie, Lymphdrainage, Kryotherapie u.a.) beschleunigen den Heilungsverlauf und sind 2 bis 3 Mal pro Woche durchzuführen. Auch Standradfahren und Wassergymnastik (Kraulschwimmen, Aquajogging) sind nach Abschluß der Wundheilung ab der 3. bis 4. Woche sinnvoll.

Wie sind die Prognosen?

Der natürliche Verlauf einer Beinachsdeformität kann individuell nicht genau vorausgesagt werden. Eine wissenschaftliche Prognose, inwieweit die Wahrscheinlichkeit von Gonarthroseentstehung mit dem Ausmaß der Beinachsfehlstellung korreliert, ist nicht möglich. 10 Jahre nach operativer Beinachskorrektur haben 75 % der Patienten noch keine Kniegelenksprothese.

Knieverletzungen und -erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen

Kommen Knorpelverletzungen bei Kindern und Jugendlichen vor?

Knorpelschäden bei jungen Patienten sind leider keine Seltenheit. Sie treten in der Regel durch Unfälle, meistens im Sport auf. Wir haben uns auf die vollständige Reparatur von Knorpellöchern durch minimalinvasive arthroskopische Knorpelzelltransplantation spezialisiert. Pro Jahr führen wir ca. 100 Knorpelzellttransplantationen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen durch (siehe auch Kapitel “Knorpel-Regeneration”). Eine Sonderform des jugendlichen Knorpelschadens ist die sog. “Osteochondrosis dissecans” (OD), die in unterschiedlichen Stadien auftritt und zu Schmerzen und großen Knorpel-Knochendefekten am Kniegelenk führen kann. Auch diese Verletzung ist uns gut bekannt und sollte vom Kniespezialisten behandelt werden.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich direkt an Prof. Dr. Siebold und Prof. Dr. Becher. Sie helfen Ihnen gerne weiter.

Können Kinder und Jugendliche sich am Kreuzband verletzen?

Auch bei Kindern und Jugendlichen sind Verletzungen des vorderen Kreuzbandes insbesondere durch Sport nicht selten.

Dabei unterscheidet man bei Kindern im Wesentlichen zwei Verletzungsmuster des Kreuzbandes: Einerseits kann ein direkter Riss der Kreuzbandfasern im Gelenk vorliegen und zum anderen – und das ist typisch für Kinder – kann es zu einem knöchernen Ausriss des vorderen Kreuzbandes am Schienbein kommen. In beiden Fällen ist das Kniegelenkes instabil.Durch eine genaue klinische Untersuchung im Vergleich zur gesunden unverletzten Seite und entsprechende Röntgen- und Kernspinaufnahmen kann der erfahrene Untersucher eine sichere Diagnose stellen.

Welchen Kreuzbändersatz gibt es und wie sieht die Reparatur aus?

Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Wiederherstellung der Stabilität erforderlich ist, um Frühschäden des Knorpels und der Menisken zu vermeiden. Leider ist eine alleinige Stabilisierung durch Muskeltraining meist nicht ausreichend. Nur durch die Kreuzbandoperation gelingt es, die Funktionsfähigkeit des Kniegelenkes wieder herzustellen und gleichzeitig das Kniegelenk vor frühzeitigem Verschleiß und Arthrose zu schützen. Deshalb besteht ein eindeutiger Konsens, dass eine kindliche Kreuzbandverletzung bei Kindern und Jugendlichen im Fall von Instabilität des Knegelenkes operativ versorgt gehört.

Was ist die Besonderheit im Kindes- und Jugendalter?

Die Besonderheit bei Kindern und Jugendlichen sind die offenen Wachstumsfugen.Besteht ein knöcherner Ausriss des vorderen Kreuzbandes am Schienbein, so sollte das ausgerissene Knochenfragment in einer arthroskopischen minimalinvasiven Operation wieder befestigt werden. Dies ist in der Regel sehr schön implantatfrei mit Fäden zu erzielen. Bei Kreuzbandriß im Gelenk ist ein Kreuzbandersatz sinnvoll. Dazu verwenden wir die Semitendinosus- und Gracilissehne, die im Verlauf der ursprünglichen Kreuzbandfasern in das Gelenk eingezogen wird. Da bei der Operationstechnik Bohrkanäle am Schienbeinkopf und Oberschenkel angelegt werden müssen, ist es wichtig, die Wachstumsfugen schonend zu behandeln. Werden wichtige Operationsregeln eingehalten, ist keine Wachstumsstörung zu erwarten. Durch eine von Prof. Siebold entwickelte neuartige Operationstechnik bei Kindern und Jugendlichen konnte die Haltbarkeit der Kreuzbandrekonstruktion deutliche verbessert werden.

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Wann tritt eine Meniskusverletzung im Kindes- und Jugendalter auf?

Eine Meniskusverletzung bei Kindern oder Jugendlichen tritt häufig im Sport oder bei Unfällen auf. Meist kann der junge Patient ein entsprechendes Ereignis beschreiben. Ein Verschleiß des Meniskus ohne entsprechendes Trauma ist bei Kindern und Jugendlichen nahezu ausgeschlossen. Die jungen Patienten klagen über lokale Schmerzen im Kniegelenk, wiederkehrende Schwellung und Bewegungseinschränkung. Nicht selten zeigen sie ein hinkendes Gangbild.

Wie wird dieser in der klinischen Untersuchung festgestellt?

Treten diese Beschwerden bei Meniskusverletzung des Kniegelenkes auf, sollte ein sehr erfahrener Kinderarzt bzw. ein Kniespezialist aufgesucht werden, um die weitere Diagnostik durchzuführen. In der Regel können die oben genannten Symptome durch die Untersuchung bestätigt werden. Zusätzlich kann zur genauen Darstellung der Verletzung eine Röntgenaufnahme des verletzten Kniegelenkes in 2 Ebenen, bzw. eine Kernspintomographie (= NMR ohne Strahlenbelastung) durchgeführt werden.

Wichtig ist, neben den klassischen Meniskustests auch die Stabilität der Kreuzbänder sowie der Seitenbänder zu überprüfen. Es muss auch an ein Herausspringen der Kniescheibe (Patellaluxation) gedacht werden. Gerade junge Patienten sind schwierig zu untersuchen, deshalb bedarf es einer großen klinischen Erfahrung.

Warum ist Meniskuserhalt durch eine Naht notwendig?

Gerade im Kindes- und Jugendalter ist die Naht des Meniskus unbedingt erforderlich, um den Stoßdämpfereffekt des Meniskus zu erhalten und vor Arthrose zu schützen. Da das Meniskusgewebe in diesem Alter ein großes Heilungspotential hat, wird von uns jeder Meniskus bei jungen Patienten grundsätzlich genäht.

(Sonderfall) Scheibenmeniskus

Der Scheibenmeniskus tritt als seltene Variante des Außenmeniskus auf. Der Meniskus hat nicht die typische Sichelfrom, sondern stellt sich als komplette Halbmondscheibe dar. Nicht selten treten Schmerzen auf der Außenseite des Kniegelenkes auf. Die Normvariante ist etwas anfälliger hinsichtlich Verschleißprozessen, so dass auch im Jugendalter schon einmal leichte Verschleißschäden des Scheibenmeniskus vorliegen können. Durch unserer jahrzehntelange klinische Erfahrung haben wir sehr viel Routine in der Behandlung des Scheibenmeniskus.

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Was passiert, wenn die Kniescheibe aus dem Gleitlager kommt?

Auch im Kindes- und Jugendalter kann es zum Herausspringen der Kniescheibe aus dem Gleitlager kommen. Dabei kann eine bleibende Instabilität der Kniescheibe verbleiben, die immer wieder zum Herausspringen, Schmerzen und Schwellung führen kann. Neben starker funktioneller Einschränkungen können bleibende Knorpelschäden resultieren. Leider treten die Probleme nicht selten beidseits auf, insbesondere wenn die knöcherne Führung der Kniescheibe ungünstig ist. Deshalb ist eine genaue Diagnostik mit Untersuchung und MRT (Kernspin) wichtig, um einen genauen Therapieplan aufzustellen. Je nach Schweregrad kann ohne Operation mit Physiotherapie behandelt werden oder es muss eine operative Stabilisierung der Kniescheibe durchgeführt werden.

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Weitere Behandlungsmethoden

Unter diesem Link erfahren Sie mehr über die konservativen (nicht-operativen) Therapiemöglichkeiten in unserem Zentrum.

Prinzipiell ist unser Ziel immer der Erhalt des natürlichen Kniegelenks. Dennoch kann es durchaus sinnvoll sein, das geschädigte Gelenk ganz oder teilweise zu ersetzen. Gründe hierfür können sein: Alter (Verschleiß), (rheumatische) Arthritis, (falsche) Belastung, Ernährung, Körpergewicht, Stoffwechselerkrankungen, Unfälle (Autounfall, Arbeitsunfall etc.) und Verletzungen (Sportverletzung, Sturz etc.).

Da es sich bei dem Kniegelenk um ein sehr diffiziles Gelenk handelt, gibt es auch unterschiedliche Arten von Implantaten. Bei Implantaten fürs Kniegelenk unterscheidet man in gekoppelten, teilgekoppelten und ungekoppelten Prothesen. Diese Vielfalt erlaubt Maßnahmen zu ergreifen getreu dem Motto: “So viel wie möglich, nicht mehr als nötig.”

Was für Sie individuell das Richtige ist, ob es überhaupt einer Prothese bedarf, klären wir gerne im Rahmen einer Untersuchung. Dabei klären wir Sie sowohl über die Alternativen als auch die Chancen und Risiken der verschiedenen Maßnahmen auf.

Was ist eine Totalendoprothese (TEP)?

Unter einer Totalendoprothese versteht man einen kompletten Oberflächenersatz des Kniegelenkes mit sparsamer Knochenentfernung an Ober- und Unterschenkel. Diese Art der Prothese kommt dann zum Einsatz, wenn sowohl die Innen- als auch die Außenseite des Kniegelenkes stark durch Arthrose zerstört sind. Hier kann eine Schlittenprothese (Teilersatz) nicht mehr helfen.

Die beiden Gelenkpartner des Ober- und Unterschenkels werden dann komplett durch die Totalendoprothese “überkront”. Ziel ist eine weitgehend normale und schmerzfreie Kniefunktion ohne Arthroseschmerz.

Die verwendeten Materialien sind inerte Metalllegierungen, Titan sowie Polyäthylen (Kunststoff), eine Abstoßungsreaktion ist somit praktisch ausgeschlossen. Das Hauptproblem der Überlebensdauer ist der Abrieb der Polyaethylenscheibe, welche in der Form ähnlich der Unterschenkelgelenkfläche je nach Prothesendesign eine mehr oder weniger formschlüssige Verbindung mit der Oberschenkelkomponente bildet.Durch Beugung und Streckung als auch durch Drehbewegung kommt es über Jahre zum langsamen Abreiben des Polyaethylens. Besonders verbliebene Beinachsenfehlstellungen führen zu einem deutlichen einseitigen Abrieb und dadurch im weiteren Verlauf zur Lockerung des Oberflächenersatzes, welche erneute Schmerzen und Funktionsstörungen zur Folge haben. Ein kompletter Kniegelenksersatz kann jedoch in den meisten Fällen 10-20 Jahre sehr gut funktionieren, ohne das ein Wechsel der Prothese durchgeführt werden muss.

Abb.1 Totalendoprothese, von vorne, Ansicht Modell (links) und Röntgenbild nach Implantation (rechts).


Abb.2: Totalendoprothese seitliche Ansicht Modell (links) und Röntgenbild nach Implantation (rechts).

Welche Unterschiede gibt es zwischen einer Knie-Totalprothese und einem Teilgelenkersatz?

Bei fortgeschrittener Arthrose besteht oft nur noch die Möglichkeit, das Gelenk durch ein Implantat zu ersetzen. Man unterscheidet zwischen einer Knie-Totalendoprothese (auch TEP genannt, hierbei wird das ganze Gelenk ersetzt) und einer Teilendoprothese bzw. einem Teilgelenkersatz.

Welche Option die beste ist, hängt von verschiedenen Faktoren ab und sollte im Gespräch mit dem Facharzt individuell erörtert werden. Wichtig für die erfolgreiche Therapie einer Kniegelenkarthrose sind unter anderem eine ausführliche Diagnostik und eine auf den Patienten zugeschnittene Behandlung.

Es gibt viele Gründe, warum Patienten mit einem Teilgelenkersatz zufriedener sind: die natürliche Gelenkfunktion bleibt dabei möglichst lange erhalten. Hinzu kommt, dass es sich um einen minimalinvasiven Einsatz handelt, es wird weniger Weichteilgewebe zerstört, Patienten haben weniger Schmerzen und sind schneller wieder mobil. Eine Form des Knie-Teilgelenkersatzes ist die Schlittenprothese. Im medizinischen Kontext wird sie auch unikondyläre tibiofemorale Endoprothetik (UKE) bezeichnet.

Was ist eine Schlittenprothese?

Bei der „Schlittenprothese“ (unikondylärer Gelenkersatz) handelt es sich um einen Teilersatz des Kniegelenks. Dabei wird die Oberfläche des betroffenen Gelenkabschnitts durch die Prothese überkront. Da die Operation über einen minimal-invasiven Schnitt durchgeführt wird und die beiden Implantate einzementiert werden, ist der Patient meist nach ein paar Tagen wieder mobil. Sportarten wie Radfahren, Schwimmen oder Wandern sind bereits nach ein paar Monaten möglich.

Röntgenbilder Kniegelenk Schlittenprothese preop und postop

Abb. 3: Röntgenbilder Kniegelenk preop (links) und postop mit Schlittenprothese (rechts)


Röntgenbilder Kniegelenk sagittal preop und postop mit Schlittenprothese

Abb. 4: Röntgenbilder Kniegelenk sagittal preop (links) und postop mit Schlittenprothese (rechts)

Welche Operationsmöglichkeiten gibt es?

Bei der Operation werden die beiden zerschlissenen Gelenkpartner an Ober- und Unterschenkel “überkront”, ähnlich wie bei einer Zahnkrone. Da die Operation über einen minimalinvasiven Schnitt durchgeführt wird und die beiden Implantate einzementiert werden, ist der Patient meist nach ein paar Tagen bereits wieder mobil. Vollbelastung und ein freier Bewegungsumfang sind gleich nach der Operation erlaubt.

Es stehen verschiedene Implantate entsprechend der Größe, des Gewichts und des Aktivitätslevels des Patienten zur Auswahl. Vorteil aller Verfahren ist ein geringer Knochenverlust, so dass bei Verschleiß der Prothese ein Wechsel meist deutlich einfacher ist, als z. B. der Wechsel einer Komplettprothese auf eine Zweite.

Abb. 5: Einsatz Schlittenprothese lateral (links) und medial (rechts) mit MAKO Smartrobotics®

Was sind die Voraussetzungen für die Implantation einer Schlittenprothese?

Die Voraussetzungen sind ein intaktes vorderes Kreuzband sowie ein intakter Knorpel und Meniskus im Bereich des unbeschädigten Gelenkanteils. Kontraindikationen sind eine starke Bewegungseinschränkung sowie eine starke Beinachsabweichungen (O-Bein- oder X-Beinstellung).

Da in unserer Klinik seit über 20 Jahren große Erfahrungen mit der Implantation der Schlittenprothese bestehen ist der postoperative Verlauf in der Regel problemlos. Die Operation wird von unseren erfahrenen Kniespezialisten teilweise mehrmals wöchentlich durchgeführt.

Was ist MAKO Robotics?

„Auf den Millimeter genau“ – das ist vor allem in der Gelenkchirurgie wichtig, wenn an feingeliedrigen Partien, wie dem Hüft- oder Kniegelenk operiert werden muss. Der Eingriff an derart komplexen Gelenkstrukturen, wo Knochen eng an Sehnen, an Bändern und Nerven liegen, fordert äußerste Präzision. Deshalb setzen wir in der Kniechirurgie auf die Unterstützung modernster Technologie. Zu den fortschrittlichsten zählt die sogenannte Mako SmartRoboticsTM®. Mehr Infos zur Methodik und den Vorteilen finden Sie auf dieser Seite. 

Was ist AMIC® und wann wird dieses Verfahren in der Kniechirurgie herangezogen?

AMIC® steht für Autologe Matrixinduzierte Chondrogenese und wird hauptsächlich zur Behandlung von Knorpelschäden im Knie angewandt. Es handelt sich um eine seit 2003 erprobte biologische Operationsmethode zur Behandlung und Reparatur von geschädigtem Gelenkknorpel. Biologisch deshalb, weil AMIC® den Selbstheilungsprozess des Patienten aktiviert. Das Verfahren ist eine Weiterentwicklung der Mikrofrakturierung – dabei wird eine Abrasio (Ansfrischung) des freiliegenden Knochens (subchondralen Knochenplatte) vorgenommen. Blut und Stammzellen aus dem Knochenmark treten hervor und füllen den geschädigten Knorpelbereich auf. Das dabei entstehende Blutgerinnsel enthält alle notwendigen Bestandteile zur Bildung von Knorpelreparaturgewebe. Anschließend wird eine Matrix (ein zugeschnittenes Knorpelfliess mit der Bezeichnung Chondro-Gide®) zur Fixierung und Stabilisierung mittels Fibrinkleber aufgetragen. Hierin sammeln sich die eingewanderten Zellen und können zu knorpelähnlichem Gewebe heranwachsen. Im Gegensatz zur Mikrofrakturierung eignet sich die Methode auch bei größeren Knorpeldefekten.

Was bewirkt die AMIC-Prozedur außerdem?

Das chirurgische AMIC®-Verfahren lindert nicht nur Schmerzen, sondern stellt die Gelenkfunktion weitläufig wieder her. Ziel ist es, eine gänzliche Beweglichkeit und Mobilisation herzustellen und zurück zum gewohnten aktiven Alltag zu gelangen. Die AMIC®-Prozedur verlangsamt zudem den Gelenkknorpel-Verschleiß, sie zögert einen vollständigen Gelenkersatz hinaus bzw. verhindert womöglich eine Knieendoprothese.

Was genau wird während des operativen Eingriffes gemacht?

Zunächst wird eine Gelenkspiegelung (Arthroskopie) vorgenommen, um den Grad des Defektschadens zu bestimmen und eventuell degeneratives Knorpelgewebe zu entfernen. Mithilfe einer sterilen Schablone wird ein Abdruck des defekten Knorpels gemacht und anschließend auf die Chondro-Gide®-Matrix übertragen. Im nächsten Schritt wird eine Abrasio des freiliegenden Knochens durchgeführt. Anschließend wird die Matrix auf dem Defektbereich fixiert.

Und nach der OP? Wann ist man wieder einsatzbereit?  

In der ersten Woche wird das Tragen einer Orthese zur Mobilisierung verordnet. Die Belastung sollte nur minimal und mit Gehstützen erfolgen. In den darauffolgenden 2-6 Wochen kann zu einer motorisierten Bewegungsschiene übergegangen werden mit zunehmendem Bewegungsumfang. Freie Beweglichkeit ist bereits nach sechs Wochen möglich. Die Vollbelastung ist bei Schmerzfreiheit nach 6 Wochen erlaubt.

Welche wissenschaftlichen Ergebnisse sind in der klinischen Forschung bereits auszumachen?

Das AMIC®-Verfahren hat sich über die Jahre als wirksame OP-Methode zur Knorpelreparatur im Kniegelenk bewährt, was klinische Studien bestätigen. Selbstverständlich hängen die Ergebnisse nach der Reparatur von Knie-Knorpeldefekten von der Lage und Größe des Gelenkdefekts, dem Alter des Patienten und eventuellen weiteren Defekten im Kniegelenk ab. In einer Studie konnte man vor allem gute Resultate bei arthroskopischen und minimal-invasiven Eingriffen beobachten.

Wann kommt es zu einem Prothesenwechsel?

Bei Lockerungen von Oberflächenersätzen aber auch teilweise bei großen Substanzverlusten nach Schlittenprothesen (vor allem älteren Designs) ist ein Ausgleich des Knochendefekts als auch eine festere Verankerung als bei der Erstimplantation notwendig.

Für die Behebung von Defektsituationen kommen im Bereich des Oberschenkelknochens am ehesten corticospongiöse Späne und Blöcke aus dem Beckenkamm bzw. aus der Knochenbank (Spenderknochen) als auch Metallblöcke zur Anwendung. Da diese Knochenblöcke erst einwachsen müssen, bedarf es natürlich für die Verankerung des Oberflächenersatzes einer Verstärkung des Fundaments durch unterschiedlich lange und dicke Schäfte des Oberschenkelknochens, um somit den Defekt auszugleichen. Auch hier muss das Fundament dieser Prothese verstärkt werden, in dem ein Schaft in den Unterschenkelknochen zur Stabilisierung eingebracht wird.Das Kopplungsprinzip ist anders als beim reinen Oberflächenersatz, wobei ein Polyaethylen mit einem Zapfen in eine entsprechende Konfiguration der Femurkomponente eingelassen wird und somit eine sehr schöne geführte Bewegung mit höherer Stabilität ermöglicht.

Bei der Lockerung von Prothesen oder Aufbrauchung des Polyaethylens kommt es zudem häufig zu Bandinstabilitäten, so dass eine stärkere Führung gewünscht ist. Prothesen des neuesten Designs zeigen noch eine leichte Rotationskomponente der posterioren Stabilisierung, so dass auch hier ein Abrieb in den Rotationsbewegungen die unser Knie durchführt vermieden wird. Ferner gibt es auch so genannte “Hyperflex” Polyaethyleneinsätze, welche eine volle Beugung gestatten.

Abb.1: Revisions-Kniesystem Legion (Smith & Nephew)


Abb. 2: Röntgenbild Legion Prothese 3 Tage nach Implantation

Wann ist eine Endoprothetik notwendig und was sind die Vorteile?

Schwerste Defektsituationen nach wiederholter Revision als auch nach schweren Infekten oder Substanzverlusten durch stärksten Polyaethylenabrieb im Bereich des Knochenlagers als auch schwerste Instabilitäten des Bandapparates fordern eine Endoprothetik, die stärker führt und somit die Schwäche des Bandapparates kompensieren kann.

Die Implantate ähneln von der Mechanik her noch den Ursprüngen der Entwicklung als es noch gekoppelte Prothesen gab. Hierdurch ist eine vollkommene Ausdünnung nach schwersten Fehlstellungen stabilisierbar. Der Nachteil der reinen Scharniergelenke ist natürlich der hohe Kraftfluss der Schäfte in den Knochen, die zu Lockerungen führen, vor allem auch durch Rotationsbewegungen, die in einem reinen sagittalen Scharnier kompensiert werden können. Daher ist in der Entwicklung der modernen gekoppelten Prothesen die Rotation mit aufgenommen worden, so dass die bei uns implantieren Prothesen das Design einer gekoppelten Rotationsprothese haben, die hervorragende funktionelle Ergebnisse bei exzellenten Standzeiten liefern.

Haben Sie weitere Fragen?

Sie möchten mehr erfahren oder sind direkt betroffen? Dann wenden Sie sich gerne an unsere Experten Prof. Siebold, Prof. Becher und Prof. Thorey. Sie helfen Ihnen gerne weiter.